久病成醫(yī)|日照心醫(yī)專家?guī)私庑呐K瓣膜置換術(shù)后的那些事

心臟瓣膜置換術(shù)是采用由合成材料制成的金屬機械瓣膜或用異種生物組織制成的生物瓣膜替換的手術(shù)，簡稱“換瓣”。

心臟瓣膜置換手術(shù)后并不是一勞永逸的，對心臟瓣膜病患者而言，換瓣手術(shù)可有效改善心臟功能，提高生活質(zhì)量，不過，手術(shù)只是治療的第一步，患者在術(shù)后還要注意以下“小事”。

出院后每天監(jiān)測靜息狀態(tài)時的血壓和心率，如果心率是整齊的，心率的數(shù)值可以參照血壓計上脈搏的讀數(shù)；如果有房顫，脈搏數(shù)則不能代表心率，需要使用專門測心率的便攜式儀器監(jiān)測（大約700元左右一臺）。

靜息狀態(tài)下的目標心率為65~75次/分，醫(yī)生讓攜帶出院的藥中，像琥珀酸美托洛爾、酒石酸美托洛爾、富馬酸比索洛爾等藥物的主要作用是降低心率，同時也有降低血壓的作用。服用這幾類藥物之前首先需要測心率，根據(jù)心率快慢調(diào)節(jié)藥物的服用劑量，心率快需要增加藥量，心率慢則需要減少藥量。例如，心率低于65次/分，帶“洛爾”字樣的藥物當天可以停服，心率高于75次/片，可以服用1/4片；心率高于80次/分，可以服用1/2片；心率若高于85次/分，可以服用1片。

心臟瓣膜置換術(shù)后需要嚴格監(jiān)測心率和血壓，以達到將靜息狀態(tài)時的心率控制在65~75次/分為衡量標準。

地高辛是強心藥，也有減慢心率的作用，如果當日靜息心率低于65次/分，當日的地高辛可以停服。

出院帶藥中的氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、托拉塞米、呋塞米等屬于利尿劑藥物，起到增加排尿，減少心臟負擔的作用。由于尿多后容易低鉀，所以在服用利尿劑藥物的同時一般需要口服氯化鉀緩釋片、枸櫞酸鉀顆粒等補鉀類藥物。

口服利尿劑期間，每次去醫(yī)院復(fù)查凝血酶原的同時也要復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)鉀鈉氯等離子水平的指標決定是否需要加強補鉀、補鈉。一般根據(jù)心功能不同，醫(yī)生會建議患者口服利尿劑一至三個月不等。以三個月為例，以后逐月可以減量三分之一，在減藥過程中，或者停藥以后，當出現(xiàn)腹脹、腿腫、氣短等癥狀，利尿劑需加服至原來用量，并及時到醫(yī)院復(fù)查。

植入的人工瓣膜對心臟來說是一種“異物”，血液易在人工瓣膜及其附近發(fā)生凝固，形成血栓進而影響瓣膜功能。這些血栓如果脫落可造成血管栓塞，如腦血管栓塞，輕者偏癱殘廢，重者危及生命。

對于生物瓣膜置換的患者一般需要堅持為期半年的抗凝治療，如果有房顫，需要終生吃抗凝藥，而對機械瓣膜置換的患者，則需終生抗凝，每天定時服用抗凝藥物（華法林），一般不可隨意停藥。華法林的服用時間一般建議每日晚20:00-21:00之間服用，因為查血時間大都是早上8:00-9:00之間，服藥后12小時查血，參考值更具有可比性。

瓣膜置換術(shù)后，患者需定期復(fù)查凝血酶原時間（PT），出院以后需要3-5天復(fù)查一次PT，逐步穩(wěn)定后需要1-2周復(fù)查一次PT，半年以后需要每個月復(fù)查一次PT,如果復(fù)查指標在指定范圍內(nèi)，往后至少每月定期復(fù)查一次PT。

目前通常采用國際化標準值（INR）來指導(dǎo)抗凝藥物的調(diào)整，二尖瓣或雙瓣換機械瓣的，終生吃華法林，國際標準化比值要在1.8～2.2之間，數(shù)值高于2.2， 減四分之一片華法林，數(shù)值低于1.8，加四分之一片華法林。生物瓣瓣膜置換術(shù)后的患者和瓣膜成形術(shù)后的患者，半年之內(nèi)，抗凝藥的服用和機械瓣相同，半年以后，如果有房顫，終生吃華法林，抗凝強度減為INR 1.8～2.0。

主動脈瓣置換術(shù)后，如果換的是機械瓣，終生吃華法林，國際標準化比值要在1.8～2.0之間，數(shù)值高于2.0 ，華法林用量減四分之一片，數(shù)值低于1.8，華法林用量加四分之一片。如果置換的是生物瓣，半年內(nèi)華法林用量和機械瓣相同，半年后，合并房顫的終生吃華法林，抗凝方案不變。生物瓣瓣膜置換術(shù)后的患者和瓣膜成形術(shù)后的患者，如果沒有房顫，半年后可以停用華法林，但每個月要監(jiān)測心電圖，證實沒有出現(xiàn)房顫。

PT過高常常代表抗凝藥服用過量：會出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、皮下淤斑、女性月經(jīng)量多時間延長，嚴重的出現(xiàn)咯血、嘔血等現(xiàn)象，或突感明顯頭暈、頭痛、突發(fā)性胸悶、偏癱、失語時，考慮合并腦出血則應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

PT過低常常代表抗凝藥服用不足：容易造成血栓形成，造成瓣膜功能障礙或血管栓塞性事件，應(yīng)及時就診并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整華法林劑量，盡快恢復(fù)抗凝正常指標范圍。